마일리지카드발급 및 회원가입신청서

성 명 (본인)		주민등록번호
		□남 □여				만 세 (기혼, 미혼)
학 생(자녀)	성 명 :	학교 학년 반
주 소	□□□□□□				전화		자 택
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E-Mail
종 교	□기독교 □불교 □천주교 □기타( ) □무
직 업	직장명 : (전화 : )
최 종 학 력				전 공
자원봉사활동 경 력	□ 유 (활동처 : 활동내용 : 기간 : □ 무
참 여 경 로	□교육 □신문 □지역정보지 □포스터 □전단 □친구 □학교 □기타( )		참 여 동 기				□청소년의 안전을 위하여 □전문지식(기술)을 활용하기 위하여 □여가를 보람 있게 보내려고 □다양한 생활체험을 위해 □기타( )
활동가능시간	□ 정 기 적 : 주 회, ( 요일) 시 ～ 시 □ 부정기적 :
※ 기타사항l
※ 개인신상정보는 안전지킴이운동본부 청소년안전센터의 업무 이외에 다른 목적으로 사용되지않습니다. 201 년 월 일 신 청 인 : (인)

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